| 心力衰竭防治之路任重道遠(yuǎn)——心力衰竭的現(xiàn)狀與防治 | |||||
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程翔 心力衰竭（簡稱心衰）是多種原因?qū)е滦呐K結(jié)構(gòu)和/或功能的異常改變，使心室收縮和/或舒張功能發(fā)生障礙，從而引起的一組復(fù)雜臨床綜合征，主要表現(xiàn)為呼吸困難、疲乏和液體潴留。心衰是各種心臟疾病的嚴(yán)重表現(xiàn)或晚期階段，病死率和再住院率居高不下，被認(rèn)為是21世紀(jì)心血管領(lǐng)域的重大公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)。 心衰的現(xiàn)狀 2019年，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院高潤霖院士、王增武教授等在《歐洲心力衰竭雜志》上發(fā)表關(guān)于我國心衰流行病學(xué)調(diào)查的最新結(jié)果顯示，在我國年齡≥35歲的居民中，加權(quán)的心衰患病率為1.3%，即約有1370萬例心衰患者。這項(xiàng)調(diào)查結(jié)果顯示，我國心衰的患病率在過去15年間提高了44%，心衰患者增加了900多萬例，可見心衰的防治形勢依然十分嚴(yán)峻。 根據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)，心衰可分為射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（heart failure with reduced ejectionfraction，HFrEF）、射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（heart failure with preservedejection fraction，HFpEF）和射血分?jǐn)?shù)中間值的心衰（heart failurewith mid-range ejection fraction，HFmrEF）。中國高血壓調(diào)查（China hypertension survey，CHS）研究顯示，HFrEF、HFmrEF和HFpEF加權(quán)的患病率分別為0.7%、0.3%和0.3%。在我國的心衰人群中，以HFrEF最為常見。 China-HF注冊研究的數(shù)據(jù)表明，在我國心衰住院患者中，入院時(shí)使用利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素受體阻滯劑（ACEI/ARB）、β受體阻滯劑的比例分別為30.1%、27.0%、25.6%，遠(yuǎn)低于歐美、日韓等其他國家的數(shù)據(jù)。當(dāng)心衰患者出院時(shí)，ACEI/ARB、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑在我國HFrEF患者中的使用率分別為67.5%、70.0%和74.1%，仍有較大的改進(jìn)空間。 China-HF注冊研究顯示，我國心衰住院患者進(jìn)行植入術(shù)心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器、心臟再同步化治療植入比例分別為0.3%和0.3%，主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏和連續(xù)腎臟替代治療比例分別為0.2%和0.3%。我國心衰患者器械治療的比例極低，這一現(xiàn)狀可能部分歸因于臨床醫(yī)生對器械治療的適應(yīng)證把握還不夠準(zhǔn)確全面，另一方面可能因?yàn)檫@些治療往往價(jià)格昂貴超出心衰患者的經(jīng)濟(jì)承受能力或受到醫(yī)保政策的限制所致。 心衰的危險(xiǎn)因素 臨床證據(jù)顯示，通過控制心衰危險(xiǎn)因素有助于延緩或預(yù)防心衰的發(fā)生。 高血壓 高血壓是心衰最常見、最重要的危險(xiǎn)因素，長期有效控制血壓可以使心衰風(fēng)險(xiǎn)降低50%。CHS、研究發(fā)現(xiàn)，在合并高血壓的心衰患者中，只有57.7%接受降壓藥物治療，高血壓控制率[血壓<140/90mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）]僅為14.5%，甚至低于全國的高血壓控制率平均水平（16.3%）。慢性心衰合并高血壓患者建議將血壓控制在130/80 mmHg以下。 血脂異常 建議根據(jù)最新血脂異常管理指南/專家共識進(jìn)行調(diào)脂治療以降低心衰發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。對冠心病患者或冠心病高危人群，推薦使用他汀類藥物預(yù)防心衰，必要時(shí)聯(lián)合使用膽固醇吸收抑制劑或PCSK9抑制劑。 糖尿病 糖尿病是心衰發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，尤其女性患者發(fā)生心衰的風(fēng)險(xiǎn)更高。建議根據(jù)目前糖尿病指南推薦將血糖水平降到理想目標(biāo)。在合并糖尿病的心衰患者中，降糖藥物建議優(yōu)先選擇鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑。 其他危險(xiǎn)因素 對肥胖、糖代謝異常的控制也可能有助于預(yù)防心衰發(fā)生，戒煙和限酒有助于預(yù)防或延緩心衰的發(fā)生。對酒精性心肌病患者應(yīng)嚴(yán)格戒酒。 心衰的治療 HFrEF的治療 慢性HFrEF治療目標(biāo)是改善臨床癥狀和生活質(zhì)量，預(yù)防或逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu)，減少再住院，降低病死率。傳統(tǒng)的藥物治療“金三角”包括ACEI/ARB、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，已有大量的臨床研究證實(shí)它們能夠降低HFrEF患者的病死率和發(fā)病率。血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（代表藥物沙庫巴曲纈沙坦鈉）兼有ARB和腦啡肽酶抑制劑的作用，后者可升高利鈉肽、緩激肽和腎上腺髓質(zhì)素及其他內(nèi)源性血管活性肽的水平。PARADIGM-HF研究顯示，與依那普利相比，沙庫巴曲纈沙坦鈉使包括心血管死亡和心衰住院的主要復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)降低20%，心臟性猝死減少20%。目前血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑已被推薦為取代ACEI/ARB的一線抗心衰治療藥物。在特定的HFrEF人群中，聯(lián)合伊伐布雷定治療也能進(jìn)一步降低心血管死亡或心衰住院風(fēng)險(xiǎn)。 隨著臨床證據(jù)的不斷增多，鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（代表藥物達(dá)格列凈、恩格列凈、卡格列凈）和新型可溶性鳥苷酸環(huán)化酶激動(dòng)劑（代表藥物維利西呱）成為可能進(jìn)一步改善HFrEF患者預(yù)后且富有前景的兩種類型抗心衰新藥。 HFpEF和HFmrEF的治療 HFpEF患者的治療主要針對癥狀、心血管基礎(chǔ)疾病和合并癥、心血管疾病危險(xiǎn)因素，采取綜合性治療手段。目前尚無強(qiáng)有力的證據(jù)證實(shí)任何藥物或器械治療策略可為HFpEF患者帶來明確的預(yù)后改善。HFpEF病因?qū)W和/或病理生理學(xué)的異質(zhì)性或可解釋適用于HFrEF患者的治療方案在HFpEF患者中往往獲得陰性結(jié)果的原因。因此，葛均波院士提出了一種HFpEF的新型分類方法，旨在根據(jù)HFpEF的病因進(jìn)行表型分析，以便在不同表型的患者中進(jìn)行針對性治療。葛氏分型將HFpEF分成了5種類型，包括血管疾病相關(guān)HFpEF、心肌病相關(guān)HFpEF、右心和肺動(dòng)脈疾病相關(guān)HFpEF、瓣膜病和心律失常相關(guān)HFpEF、心臟外疾病相關(guān)HFpEF。 HFmrEF與HFpEF的臨床表型不盡相同，部分HFmrEF可轉(zhuǎn)變?yōu)镠FpEF或HFrEF。目前關(guān)于HFmrEF臨床特點(diǎn)、病理生理、治療與預(yù)后的臨床證據(jù)相對較少。對一些隨機(jī)對照試驗(yàn)的回顧性分析以及薈萃分析表明，ACEI/ARB、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑可能改善HFmrEF患者的預(yù)后。 心衰治療的未來探索 目前已在部分國家上市或仍處于探索階段的心衰治療手段還包括：①心衰的神經(jīng)調(diào)節(jié)裝置治療：如植入式心臟收縮優(yōu)化電刺激裝置、植入式頸動(dòng)脈竇神經(jīng)刺激裝置、腎臟去神經(jīng)術(shù)；②心衰的結(jié)構(gòu)重塑裝置治療：如二尖瓣鉗夾裝置Mitraclip、心梗后瘢痕重塑裝置、左室釘錨重塑裝置；③心衰的干細(xì)胞治療：如心臟來源的干細(xì)胞、骨髓單個(gè)核細(xì)胞、骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞、骨骼肌成肌細(xì)胞；④心衰的基因治療：如肌質(zhì)網(wǎng)鈣離子ATP酶2a基因、腺苷酸環(huán)化酶6基因、基質(zhì)細(xì)胞衍生因子 1基因治療等。上述這些抗心衰治療手段在部分特定的心衰人群中已顯示出明顯的獲益，但仍有待大樣本量、多中心、前瞻性的臨床研究來證實(shí)其療效。 心衰的預(yù)防 結(jié)合我國目前情況，建議從以下幾個(gè)方面入手，進(jìn)行心衰的預(yù)防和干預(yù)： 1.加強(qiáng)對心衰危險(xiǎn)因素的干預(yù)和管理，從上游阻斷心衰的發(fā)生發(fā)展。倡導(dǎo)健康生活方式，加強(qiáng)對血糖、血脂、血壓、肥胖、吸煙、飲酒等心衰危險(xiǎn)因素的監(jiān)測和管理，早發(fā)現(xiàn)，早治療，并按照相關(guān)指南規(guī)范管理，盡早將其控制在合理的范圍。 2.加強(qiáng)對心衰患者自我管理的指導(dǎo)。通過“全國心衰日”義診、健康宣教講座、微信抖音新媒體等多種形式積極開展心衰患者的健康教育活動(dòng)，形成全社會(huì)關(guān)注心衰、了解心衰、重視心衰的良好環(huán)境。對心衰患者在避免誘因、科學(xué)用藥、心理調(diào)整、癥狀監(jiān)測、合理飲食、戒煙限酒、液體限制、運(yùn)動(dòng)康復(fù)等方面進(jìn)行科學(xué)指導(dǎo)。 3.繼續(xù)推進(jìn)中國心衰中心的建設(shè)，促進(jìn)心衰診治的規(guī)范化管理。在心衰中心的建設(shè)和運(yùn)行過程中，加強(qiáng)對基層醫(yī)院的培訓(xùn)指導(dǎo)，不斷完善心衰診治的規(guī)范化管理，同時(shí)積累中國人自己的心衰大數(shù)據(jù)，建立科學(xué)規(guī)范且有中國特色的心衰管理體系。 4.進(jìn)一步完善國家醫(yī)療保險(xiǎn)制度和社會(huì)慈善救助體系，讓心衰患者獲得更有力的保障。針對全皮下埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器、心臟再同步化治療以及心臟移植等心衰治療手段價(jià)格昂貴，限制了部分心衰患者的合理使用，建議國家將這些特定心衰治療手段列入大病醫(yī)保范疇，提高醫(yī)保報(bào)銷比例，使更多的心衰患者能夠負(fù)擔(dān)并從中獲益。（摘自《中華醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報(bào)》2020年第35卷第23期） |
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