| 院前急救標準化體系建設的實踐——急診急救大平臺建設探索 | |||||
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呂傳柱 院前急救在中國的發(fā)展經歷了由小到大、由弱到強的70余年演進歷程。從新中國成立初期北京、上海等幾大城市設立單純的急救站到國內120急救電話專號的正式開通，從全國城市院前急救醫(yī)療服務體系的初步形成到2008年正式實施的院前急救的第一部國家行業(yè)標準——《救護車》（WS/T 292—2008），再到國內全面施行的《院前醫(yī)療急救管理辦法》，尤其是在2021年9月17日，國家衛(wèi)生健康委、國家發(fā)展改革委、教育部、工業(yè)和信息化部、公安部、人力資源社會保障部、交通運輸部、應急管理部、國家醫(yī)保局聯合制定了《關于進一步完善院前急救服務的指導意見》，皆充分反映出了我國院前急救事業(yè)的不斷進步。如今，全國城市范圍已經初步建成了二級或三級的院前急救網絡體系，提供全天候的急救醫(yī)療服務。 我國院前急救的現狀與不足 隨著我國社會急救需求的快速增長，《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》正式提出：要全面建成體系完整、分工明確、功能互補、密切協作、運行高效的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，實現人人享有均等化的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務。院前急救是最基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務，我國的院前急救發(fā)展到21世紀，經歷了汶川大地震、新冠肺炎疫情等突發(fā)重大事件的生死洗禮，政府及社會對公共衛(wèi)生的關注和重視程度發(fā)生了深刻變化，帶動了我國院前急救的迅猛發(fā)展。最直接的反映就是從單純的、粗放的院前轉運，轉變成為代表政府職能的，集院前急救、災害救援、醫(yī)療保障、危重病監(jiān)護轉運及急救車服務等功能為一體的緊急救援中心的建立和急救醫(yī)療服務體系初步形成。 院前急救目前仍存在諸多不足，很大程度上不能滿足人民群眾日益增長的急救醫(yī)療需求：一是我國院前急救發(fā)展極不均衡，存在著四個“差距”，即農村與城市有差距、內地與沿海有差距、運作模式的差距、各地的專業(yè)水平的差距，尤其是廣大農村地區(qū)，院前急救模式以依托型為主，救護車和車載設備配備不足，現場救護措施有限和效率不高，反應時間較長。二是院前急救運行機制、設施、行為、標準等均不盡規(guī)范，各有特點，即在院前急救行為、運作機制、運行標準和建設體制等多方面，需要進一步規(guī)范和完善。 三是院前急救人員隊伍尚不穩(wěn)定，雖然我國院前急救從業(yè)者已經具備一定數量和規(guī)模，并出臺了相關的行業(yè)標準，但院前急救人才專項院校培養(yǎng)缺失、來源單一，尚無專業(yè)職稱晉升，招聘困難、人才流失等問題一直未能得到徹底的解決。四是院前急救的社會普及不夠等一些短板。 多措并舉建設急診急救大平臺 2004年，時任中華醫(yī)學會急診醫(yī)學分會第五屆委員會主任委員的江觀玉教授提出：以“三環(huán)理論”為指導，建設我國急診醫(yī)療服務體系。在“三環(huán)理論”體系中，完整的急診醫(yī)療服務體系（包含了院前急救、院內急診和急診ICU三部分），三部分有機銜接是急危重癥患者救治的關鍵保障。然而，當前各級急診急救體系普遍存在院前和院內信息共享不足、銜接不暢；急救資源配置不合理、缺乏統一指揮調度；多學科協同效率不高、急診醫(yī)療服務水平和醫(yī)療質量參差不齊等共性問題。為了解決此類問題，國家衛(wèi)生健康委提出了五大中心建設。隨著胸痛中心、卒中中心和創(chuàng)傷中心等中心建設的不斷深入，胸痛、卒中、創(chuàng)傷等急危重癥搶救成功率有了很大幅度的提升。但在急診與院前急救體系的專業(yè)化、規(guī)范化、標準化、信息化和多學科協作等系統問題沒有得到有效解決之前，中心建設往往遇到現實瓶頸，難以獲得學科協同效益，也難以真正迎來急診患者病死率的“拐點”。為進一步提高院前和院內協同救治能力，國家衛(wèi)生健康委委托中華醫(yī)學會急診醫(yī)學分會開展《進一步加強急診與院前急救大平臺建設的指導意見》的起草，以推進我國急診醫(yī)學在新時代的發(fā)展，踐行人人享有均質化基本急救資源的保障的理念。 急診急救大平臺建設以互聯網為抓手，通過大數據、信息化手段，利用區(qū)塊鏈技術，實現院前院內救治一體化，物理上整合急診與?？凭戎蔚脑O施和空間，以“時間軸”為主要質控標準，極大提高患者救治效率、節(jié)約救治成本，改善患者預后。急診與院前急救大平臺總體上來說是“一橫一縱一能力”的體系建設：“一橫”即橫向設計，追求硬件設施上的物理融合； “ 一縱”即縱向設計，要求各類急危重癥救治流程上的規(guī)范化、同質化的化學融合；“一能力”即急診?？漆t(yī)師所需具備的能力，不僅包含了救治和醫(yī)療服務能力，也包含了管理能力、良好的醫(yī)患溝通能力、急診急救知識的運用及普及能力等。 創(chuàng)新現代急診體系，讓患者享有優(yōu)質急救醫(yī)療衛(wèi)生服務 急診急救大平臺建立“急救從呼叫第一時刻”開始的理念，通過信息化網絡平臺超早期干預、指導第一目擊者進行施救，做到呼叫即搶救。該信息化網絡平臺以“時間軸”為把控要點貫穿整個臨床救治過程。電話接線員通過電話、視頻及各類院前急救APP系統等來指導患者及家屬進行自救或搶救，從而確?；颊呒凹覍倌茉趶暮艚械谝粫r刻開始到首次醫(yī)療接觸這個時間盲區(qū)內獲得專業(yè)急救指導，不浪費院前急救的分分秒秒。 救護車抵達現場后， 自接到患者及其家屬呼救第一時刻開始所有的過程都要記錄在信息平臺系統中，所有登記的信息都會在一個信息平臺上共享。院內醫(yī)療人員在信息網絡平臺載體“急診手機或PAD”上可以看到院前的一切信息數據，并且能將這些信息數據導入到患者的院內電子病歷中?；颊咦约痹\接診開始，整個診治過程都會記錄在信息平臺系統中，所有記錄采取菜單式勾填選項，方便醫(yī)生快速記錄。在院內救治過程中，針對不同病種，預先設置相應的救治標準，在電子信息系統治療欄中有下拉菜單，可進入各種疾病的治療套餐，并根據最新國內外指南、共識制定和完善救治的標準進行治療。信息管理平臺發(fā)揮區(qū)塊鏈的優(yōu)勢，自動、客觀、真實、準確、及時、完整、突出重點地記錄了患者整個院前、院內急救過程，實現了記錄功能、醫(yī)療資源信息共享功能、醫(yī)學信息數據庫功能、醫(yī)療質量警示功能、直報和醫(yī)療質量控制功能。 依托“從呼叫第一時刻”開始的信息化網絡平臺， 急診與院前急救大平臺首次提出“ 從呼叫到確切治療的時間”，如“呼栓時間”“呼球時間” 等。相對于“ 門栓時間”“門球時間”等，“呼栓時間”“呼球時間”一方面體現了一體化救治理念，更符合疾病的病理生理過程；另一方面急診救治戰(zhàn)線前移，可以顯著縮短急診到確定性治療的時間，以急性缺血性卒中為例，門藥時間甚至可以縮短到零。 截至2020年底，急診急救大平臺全國試點工作已開展。第一批“ 急診急救大平臺”落地試點59家單位，在此基礎上，全國又有15 7家三級甲等醫(yī)院、1451家縣級醫(yī)院達成共同推行大平臺建設的協議。 急診急救大平臺是以急危重癥救治為中心的現代急診體系創(chuàng)新?，F代化包括信息共享化、救治一體化、行為標準化、流程高效化、治療集束化，對現有急診資源進行了重新的優(yōu)化和流程再造，將關系緊密的?？萍性诩痹\平臺內，使醫(yī)療資源向患者集中，提升了急診的搶救效率，為急診患者的搶救贏得時間，實現人人享有均等化和高效的急救醫(yī)療衛(wèi)生服務。 小結 院前急救的未來應該是：“呼救即搶救，上車即入院”“專科技術向急診前移，急診技術向院前前移，院前急救向現場前移，急診向公眾社會前移”，從治病救人的初心出發(fā)，不斷完善急診急救大平臺的設計和更新，貫徹“大急診、大急救”理念，以滿足人民日益增長的醫(yī)療需要。（摘自《中華醫(yī)學信息導報》2021年第36卷第18期） |
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