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趙世光

自發(fā)性腦出血是指一種顱內(nèi)血管在病理狀態(tài)下破裂，導(dǎo)致血腫在腦實(shí)質(zhì)和/或腦室內(nèi)形成的非創(chuàng)傷性出血，而高血壓腦出血是其中的主要原因。流行病學(xué)研究顯示，我國(guó)的高血壓腦出血發(fā)病率為50.6/10萬(wàn)～80.7/10萬(wàn)，其發(fā)病年齡多數(shù)在50歲以上，患者往往有血壓控制不佳的病史。高血壓腦出血最常見(jiàn)的部位在殼核、小腦和腦葉皮層下，而腦干、腦室和丘腦的出血比較少見(jiàn)。盡管目前針對(duì)高血壓腦出血的外科治療有所改進(jìn)，但治療效果仍不甚理想，多數(shù)幸存者治療之后在感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能方面出現(xiàn)了不同程度的缺失，給社會(huì)帶來(lái)了極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，醫(yī)務(wù)工作者一直在尋找更加有效的治療方法。

規(guī)范化治療現(xiàn)狀

血腫清除術(shù)對(duì)于高血壓腦出血患者是有積極治療意義的，不僅可以解除血腫對(duì)周?chē)X組織的壓迫，降低顱內(nèi)壓，還可以防止血腫對(duì)健康腦組織的毒性作用。目前，外科治療方法經(jīng)歷了開(kāi)顱血腫清除術(shù)、小骨窗血腫清除術(shù)、立體定向血腫清除術(shù)和神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)的發(fā)展。近年的臨床研究對(duì)這些手術(shù)方法的優(yōu)劣進(jìn)行了分析。

與保守治療和開(kāi)顱手術(shù)相比，微創(chuàng)手術(shù)在治療高血壓腦出血的安全性和有效性方面還存在著爭(zhēng)議。Tang等認(rèn)為，與開(kāi)顱手術(shù)和保守治療相比，微創(chuàng)手術(shù)可以降低患者的病死率并且顯著改善患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。多項(xiàng)關(guān)于神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)和開(kāi)顱手術(shù)治療高血壓腦出血的研究表明：與開(kāi)顱手術(shù)相比，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)可以提高患者的GFO（good functionaloutcome）評(píng)分和血腫清除率，降低病死率和出血量，同時(shí)還縮短了患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間和在重癥監(jiān)護(hù)病房的時(shí)間。此外，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)在預(yù)防術(shù)后感染和并發(fā)癥方面也有著積極的作用。但是在降低術(shù)后再出血發(fā)生率方面并沒(méi)有明顯的優(yōu)勢(shì)。同時(shí)，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)對(duì)術(shù)者的要求比較高，而且往往需要與磁共振成像、超聲等其他設(shè)備聯(lián)合使用才能發(fā)揮較好的效果，這些都限制了其在基層醫(yī)院的大規(guī)模應(yīng)用。

Shao等認(rèn)為，與傳統(tǒng)的開(kāi)顱手術(shù)相比，小骨窗血腫清除術(shù)可以縮短患者的住院時(shí)間和手術(shù)時(shí)間，但是并不能降低血腫清除率、術(shù)后再出血率和感染率。小骨窗血腫清除術(shù)憑借其損傷小、手術(shù)時(shí)間短的優(yōu)勢(shì)在未來(lái)有著較好的發(fā)展前景。但是因?yàn)楣谴暗南拗?，?dǎo)致其在某些深部血腫的治療方面受到了限制。Gui等研究了126例高血壓腦出血患者，其中63例接受神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療，63例接受小骨窗血腫清除術(shù)治療。結(jié)果表明：神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)在縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血和提高血腫清除率方面有著顯著的優(yōu)勢(shì)。此外，接受神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療的患者有著更低的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和更好的預(yù)后。

Mao等開(kāi)展了立體定向軟通道穿刺引流術(shù)治療高血壓腦出血的療效研究。他們發(fā)現(xiàn)，與小骨窗血腫清除術(shù)相比，立體定向軟通道穿刺引流術(shù)可以快速有效地清除血腫，并且具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快和術(shù)后肺部感染、尿路感染和肝腎功能障礙等并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)點(diǎn)。同時(shí)，立體定向軟通道穿刺引流術(shù)還促進(jìn)了患者感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，提高了患者術(shù)后的生活質(zhì)量，有效改善了預(yù)后。但立體定向穿刺引流術(shù)也有一定的缺點(diǎn)：（1）清除血腫不夠迅速；（2）如果在治療的過(guò)程中聯(lián)合尿激酶等藥物的話(huà)，有引起二次出血的風(fēng)險(xiǎn)；（3）步驟比較繁瑣，達(dá)不到急診手術(shù)的要求。

微創(chuàng)顱腔穿刺技術(shù)也被越來(lái)越多地用于高血壓腦出血的治療。Xia等評(píng)估了硬通道和軟通道微創(chuàng)顱腔穿刺術(shù)治療高血壓腦出血的療效差異。結(jié)果表明：與硬通道相比，軟通道微創(chuàng)顱腔穿刺術(shù)具有減輕血腫周?chē)X組織水腫，降低腦出血部位氧化應(yīng)激水平和炎癥反應(yīng)的優(yōu)勢(shì)，是高血壓腦出血的理想治療手段。一項(xiàng)納入了108例高血壓腦出血病歷資料的回顧性研究表明：與微創(chuàng)穿刺引流術(shù)相比，神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)在血腫清除率、顱內(nèi)感染結(jié)局、平均重癥監(jiān)護(hù)病房住院時(shí)間和術(shù)后早期康復(fù)時(shí)間方面更有優(yōu)勢(shì)。Liang等開(kāi)展的研究表明：在高血壓殼核出血治療后神經(jīng)功能改善、降低死亡率、提高患者獨(dú)立生活能力和改善預(yù)后方面，微創(chuàng)顱內(nèi)血腫液化引流術(shù)要優(yōu)于開(kāi)顱手術(shù)。

治療手段新進(jìn)展

隨著腦出血基礎(chǔ)研究領(lǐng)域的進(jìn)步，人們對(duì)腦出血的病理生理過(guò)程有了更深入的認(rèn)識(shí)。同時(shí)伴隨高端醫(yī)療設(shè)備制造的發(fā)展，近年來(lái)一些用于治療高血壓腦出血的新手段被催生。

鑒于CT在腦出血檢查中的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，高血壓腦出血患者通常需要在術(shù)前、圍手術(shù)期和術(shù)后進(jìn)行頭部CT掃描，部分患者即使在手術(shù)過(guò)程中也需要接受頭部CT檢查。但是，大多數(shù)患者為了補(bǔ)液而使用了多條輸液管，很難將這些患者轉(zhuǎn)移到CT掃描室進(jìn)行頭CT檢查。在這種情況下，便攜式頭部CT的使用就顯得十分重要。Zhang等開(kāi)展的研究結(jié)果顯示：使用便攜式3D頭部CT進(jìn)行三維重建圖像引導(dǎo)下的鎖孔顯微血腫清除術(shù)是一種快速、微創(chuàng)的血腫清除方法。

立體定向技術(shù)經(jīng)過(guò)這些年來(lái)不斷地發(fā)展，目前在許多醫(yī)院被用來(lái)精準(zhǔn)靶向治療顱內(nèi)深部血腫。而近年來(lái)出現(xiàn)的機(jī)器人輔助立體定向技術(shù)則提供了三維可視化和多模態(tài)圖像融合技術(shù)，輔助醫(yī)生規(guī)劃最佳血腫穿刺路徑。機(jī)械手臂可自由定位于規(guī)劃好的手術(shù)靶點(diǎn)，移動(dòng)精度在1 mm以?xún)?nèi)。Wang等開(kāi)展的研究顯示：與保守治療相比，無(wú)框架立體定向血腫穿刺引流術(shù)顯著降低了患者的平均住院時(shí)間和平均住院費(fèi)用。同時(shí)，術(shù)后3個(gè)月隨訪(fǎng)表明：所有患者的神經(jīng)功能和生活質(zhì)量均有所改善。醫(yī)用神經(jīng)外科機(jī)器人可以根據(jù)血腫的位置和形狀精確規(guī)劃手術(shù)路徑，并具有創(chuàng)傷小、對(duì)腦內(nèi)深部血腫定位精準(zhǔn)度高等優(yōu)點(diǎn)。對(duì)于高血壓腦出血患者來(lái)說(shuō)，機(jī)器人輔助立體定向技術(shù)是一種安全高效的血腫引流和清除方法，具有良好的發(fā)展前景。

需要注意的問(wèn)題

隨著神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)在各大醫(yī)院的廣泛開(kāi)展，越來(lái)越多的高血壓腦出血患者開(kāi)始接受這種新的治療方法。因?yàn)樯窠?jīng)內(nèi)鏡手術(shù)強(qiáng)調(diào)微創(chuàng)性，其狹窄的手術(shù)切口對(duì)血腫清除率產(chǎn)生了影響。Hayashi等開(kāi)展的回顧性研究對(duì)影響血腫清除率的因素進(jìn)行了分析。研究納入了28例血腫體積＞30 ml、發(fā)作24 h內(nèi)入院、格拉斯哥昏迷評(píng)分≥4分的患者，結(jié)果顯示：為了在術(shù)后獲得較好的血腫清除率，主刀醫(yī)生應(yīng)具有豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)（已進(jìn)行超過(guò)10例神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)）。此外，從血腫清除率的角度來(lái)看，該手術(shù)方式對(duì)于合并有慢性腎功能衰竭或肝硬化的患者來(lái)說(shuō)并不是最佳的術(shù)式。

高血壓腦出血術(shù)后并發(fā)的顱內(nèi)感染是影響患者預(yù)后的重要因素。目前的常規(guī)治療效果不佳。Chen等開(kāi)展了腰大池引流聯(lián)合鞘內(nèi)注射抗生素治療高血壓腦出血術(shù)后顱內(nèi)感染的療效研究。結(jié)果表明：腰大池引流聯(lián)合鞘內(nèi)注射抗生素治療可以明顯改善感染控制時(shí)間和控制率，同時(shí)降低腦積水發(fā)生率。

小結(jié)與展望

雖然有越來(lái)越多的治療方法被發(fā)明出來(lái)治療高血壓腦出血，但是目前的治療困境在于如何選擇對(duì)患者最有利的手術(shù)方式。我國(guó)目前缺乏相應(yīng)的外科治療規(guī)范。

一項(xiàng)跨國(guó)的大型、多中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)（STICH研究）表明：相比于保守治療，早期開(kāi)顱手術(shù)并不能顯著降低高血壓腦出血患者的病死率、改善患者預(yù)后。但是該試驗(yàn)有一定的局限性。對(duì)于出血量大和需要急診手術(shù)的患者而言，傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)有著其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。通過(guò)對(duì)各種術(shù)式的優(yōu)劣性比較發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)和個(gè)體化可能是未來(lái)外科治療高血壓腦出血的發(fā)展方向。但是合理的術(shù)式選擇需要根據(jù)患者的年齡、出血部位、血腫的體積和形狀、基礎(chǔ)疾病、家屬意愿、主刀醫(yī)生的個(gè)人技術(shù)水平和當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療條件等進(jìn)行綜合考量。此外，患者在術(shù)前、圍手術(shù)期和術(shù)后的臨床管理也很重要，多學(xué)科協(xié)作的卒中單元模式有望在提高患者術(shù)后生活質(zhì)量和改善預(yù)后方面發(fā)揮更加積極的作用。

（摘自《中華醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報(bào)》2021年第36卷第5期）